Umsatzsteuerfreiheit für Privatkliniken und deren Grenzen

Hintergrund zur Umsatzsteuerbefreiung von Krankenhausleistungen

Mit seinem Urteil vom 8. Juli 2025 (Az. XI R 36/23) hat der Bundesfinanzhof eine wegweisende Entscheidung zur Umsatzsteuerbefreiung von Krankenhausleistungen gefällt. Im Mittelpunkt stand die Frage, ob ein nicht nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch zugelassenes privates Krankenhaus seine Behandlungsleistungen umsatzsteuerfrei erbringen darf. Konkret betraf dies die unmittelbare Anwendung von Artikel 132 Absatz 1 Buchstabe b der Richtlinie 2006/112/EG über das gemeinsame Mehrwertsteuersystem, die europaweit die Befreiung von Krankenhaus- und Heilbehandlungsleistungen regelt. Viele private Anbieter, darunter Rehakliniken, Fachkliniken oder spezialisierte Einrichtungen etwa im Bereich der ästhetischen Medizin, hatten sich bisher auf die unionsrechtliche Steuerbefreiung berufen.

Das Gericht stellte nun klar, dass die Steuerbefreiung für Krankenhausleistungen nicht allein von der medizinischen Qualität oder der Zulassung abhängt, sondern entscheidend von den Bedingungen, unter denen die Leistungen erbracht werden. Nach nationalem Recht, konkret § 4 Nummer 14 Buchstabe b Umsatzsteuergesetz, sind Krankenhausleistungen nur dann steuerfrei, wenn das Krankenhaus zugelassen ist oder die Voraussetzungen erfüllt, die für zugelassene Einrichtungen gelten. Der unionsrechtliche Anspruch auf Steuerfreiheit greift nur dann, wenn das private Krankenhaus die Leistungen unter Bedingungen erbringt, die denjenigen öffentlicher Krankenhäuser in sozialer Hinsicht entsprechen – das betrifft insbesondere Wirtschaftlichkeit, Leistungsfähigkeit und Preisgestaltung.

Rechtliche Beurteilung und unionsrechtliche Maßstäbe

Der Bundesfinanzhof hat die Argumentation des klagenden Krankenhauses, das sich auf den direkten Anwendungsbefehl des europäischen Umsatzsteuerrechts stützte, umfassend geprüft. Dabei wurde bestätigt, dass die Berufung auf Artikel 132 Absatz 1 Buchstabe b der Mehrwertsteuersystemrichtlinie grundsätzlich möglich ist. Der entscheidende Punkt ist aber, ob die Leistungen eines privaten Krankenhauses unter sozial vergleichbaren Bedingungen erbracht werden. Diese Vergleichbarkeit umfasst nach der Rechtsprechung des Gerichtshofs der Europäischen Union nicht nur den medizinischen Standard, sondern auch die Organisation, die wirtschaftliche Führung und die Preisstruktur.

In seiner Begründung differenzierte der Bundesfinanzhof klar zwischen der Leistungsfähigkeit einer Klinik – also ihrer fachlichen, personellen und räumlichen Ausstattung – und der Wirtschaftlichkeit im Sinne der sozialrechtlichen Vorgaben. Während die Klägerin eine medizinisch hochwertige Versorgung anbot, fehlte es nach Ansicht des Gerichts an der wirtschaftlichen Vergleichbarkeit. So sah das Gericht in den überdurchschnittlich ausgestatteten Räumlichkeiten, einem erhöhten Personalschlüssel und erheblich höheren Vergütungssätzen keinen sozial vergleichbaren Rahmen. Entscheidend war der Umstand, dass die Kostenstruktur und Preisbildung erheblich von den Standards öffentlicher Krankenhäuser abwich. Auch die Tatsache, dass die Kosten überwiegend von privaten Krankenversicherungen und nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung getragen wurden, sprach gegen eine Gleichstellung im Sinne der Richtlinie.

Im Ergebnis bestätigte der Bundesfinanzhof: Die Umsätze privater Krankenhäuser sind nur dann steuerbefreit, wenn die soziale Vergleichbarkeit tatsächlich gegeben ist. Andernfalls unterliegen die Leistungen der Umsatzsteuer. Damit wird die Steuerbefreiung in der Praxis auf jene privaten Einrichtungen begrenzt, die weitgehend denselben sozialen und wirtschaftlichen Spielregeln unterliegen wie öffentliche Krankenhäuser. Für die Zeit bis Ende 2019 bleibt eine Berufung auf das Unionsrecht möglich, dies entbindet die Praktiker jedoch nicht von einer sorgfältigen Prüfung sämtlicher wirtschaftlicher Rahmenbedingungen.

Auswirkungen auf Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen und andere Unternehmen

Das Urteil hat weitreichende Folgen, nicht nur für private Kliniken, sondern auch für spezialisierte Einrichtungen im Gesundheitswesen, etwa Pflegeheime, Rehabilitationszentren oder psychotherapeutische Kliniken. Betreiber solcher Einrichtungen müssen künftig prüfen, ob ihr Leistungsangebot und ihre Preisgestaltung den Anforderungen an die soziale Vergleichbarkeit genügen. Eine qualitative medizinische Versorgung allein reicht nicht mehr aus, um die Umsatzsteuerbefreiung zu begründen. Besonders betroffen sind Anbieter, die sich ausschließlich an Privatpatienten oder Selbstzahler richten und damit in der Kostenstruktur deutlich von den Regelversorgern abweichen.

Für kleine und mittelständische Unternehmen im Gesundheitswesen, insbesondere private Krankenhäuser, kann die Entscheidung zu erheblichen finanziellen Mehrbelastungen führen. Die Umsatzsteuer wirkt hier direkt kostensteigernd, da sie auf die Behandlungspreise aufgeschlagen oder als nicht abzugsfähiger Kostenfaktor verbucht werden muss. Dies verschärft den Wettbewerb mit öffentlichen Einrichtungen, die weiterhin von der Steuerbefreiung profitieren. Zugleich verdeutlicht das Urteil die Notwendigkeit einer genauen steuerlichen Strukturierung. Steuerberatende und Finanzabteilungen sollten die Leistungs- und Preisstruktur regelmäßig auf umsatzsteuerliche Risiken überprüfen.

Auch für andere Branchen, etwa Betreiber von Pflegeeinrichtungen oder Sanitätshäusern, ist die Entscheidung ein wichtiger Hinweis darauf, wie stark die finanzgerichtliche Rechtsprechung die wirtschaftliche Ausgestaltung in die Beurteilung von Steuervergünstigungen einbezieht. Onlinehändler, die medizinische oder therapeutische Leistungen im erweiterten Sinne anbieten, müssen sich zudem bewusst sein, dass die Grenze zwischen steuerfreien Heilbehandlungen und steuerpflichtigen sonstigen Leistungen juristisch eng gezogen ist. Ein klar dokumentiertes Leistungsangebot und transparente Kostengrundlagen sind daher unerlässlich.

Schlussfolgerungen und Handlungsempfehlungen für die Praxis

Die Entscheidung des Bundesfinanzhofs verdeutlicht, dass die Umsatzsteuerbefreiung im Gesundheitswesen kein pauschaler Privilegierungstatbestand ist, sondern eine konkrete und nachweisbare soziale Vergleichbarkeit voraussetzt. Private Kliniken, Pflegeeinrichtungen und andere Unternehmen müssen nachweisen können, dass ihre Leistungen und Kostenstrukturen mit denen öffentlicher Träger vergleichbar sind. Andernfalls droht die Umsatzsteuerpflicht. Für die Praxis heißt das: Ein strukturiertes Kostenmanagement, klare interne Kalkulationsmodelle und ein fortlaufendes Controlling sind entscheidend, um steuerliche Risiken zu vermeiden.

Unternehmen, die neue Dienstleistungen im Gesundheitsbereich entwickeln oder ihr Abrechnungssystem umstellen, sollten frühzeitig steuerlichen Rat einholen. Gerade im Lichte dieser Entscheidung kann eine fehlende Anpassung der Prozesse erhebliche Liquiditätseinbußen verursachen. Unsere Kanzlei unterstützt kleine und mittelständische Unternehmen – von der Klinik über Pflegeeinrichtungen bis hin zu spezialisierten medizinischen Dienstleistern – bei der digitalen Prozessoptimierung in der Buchhaltung und beim Aufbau effizienter Strukturen. Durch unsere Fokussierung auf Digitalisierung und Automatisierung ermöglichen wir nachhaltige Kostenersparnisse und steuerlich sichere Abläufe.