Leistungsanspruch und Einbindung in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab
Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat in einer Entscheidung vom 30. April 2025 (Az. L 10 KR 383/24) klargestellt, dass ein Anspruch der Versicherten auf Kostenerstattung für die Kryokonservierung von Eizellen erst ab dem Zeitpunkt besteht, zu dem die betreffende Leistung eine Abrechnungsposition im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) erhalten hat. Der EBM ist die verbindliche Grundlage für die Abrechnung ärztlicher Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Ohne eine entsprechende Abrechnungsposition können Ärztinnen und Ärzte eine Leistung nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen, was wiederum bedeutet, dass aus Sicht der Versicherten kein Anspruch auf die betreffende Sachleistung besteht.
Mit dieser Entscheidung hat das Gericht deutlich gemacht, dass für neue Behandlungsmethoden im gesetzlichen Krankenversicherungssystem nicht allein die Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss entscheidend ist, sondern deren Integration in den EBM durch den Bewertungsausschuss. Erst dieser Schritt eröffnet den Abrechnungsweg und somit die praktische Umsetzbarkeit einer Leistung im System der gesetzlichen Krankenversicherung.
Rechtliche Grundlage des Anspruchs auf Kryokonservierung
Nach § 27a Absatz 4 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches liegt ein Anspruch auf eine Maßnahme der Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe nur vor, wenn diese Maßnahme Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung ist. Die Vorschrift soll sicherstellen, dass medizinisch notwendige reproduktionsmedizinische Maßnahmen unter bestimmten Voraussetzungen auch als Sachleistung gewährt werden können. Dies bedeutet, dass Versicherte die Leistung nicht selbst vorfinanzieren müssen, sondern diese unmittelbar durch ihre Krankenkasse getragen wird.
In dem vom Landessozialgericht entschiedenen Fall hatte die Klägerin die Kostenübernahme beantragt, nachdem sie im Februar 2021 eine Krebsdiagnose erhalten hatte. Sie berief sich auf die sogenannte Kryo-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vom Dezember 2020, welche die Kryokonservierung als Methode grundsätzlich positiv bewertete. Diese Richtlinie trat im Februar 2021 in Kraft. Gleichwohl sah das Gericht den Zeitpunkt für eine Leistungspflicht der Krankenkasse erst mit der Umsetzung in den EBM zum 1. Juli 2021 als gegeben an. Damit wurde ausdrücklich festgehalten, dass die Beschlussfassung des Gemeinsamen Bundesausschusses keine unmittelbare Leistungspflicht auslöst, solange die Bewertungsstruktur innerhalb des EBM fehlt.
Systematik und Bedeutung für die Praxis
Die Entscheidung des Landessozialgerichts verdeutlicht die formale, aber im Versorgungssystem zentrale Bedeutung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs. Dieser Funktionenrahmen gewährleistet einheitliche Abrechnungsbedingungen und verhindert eine uneinheitliche Versorgung auf Basis individueller Interpretationen von Richtlinien. Für Krankenhäuser, Fachärztinnen und Fachärzte, insbesondere in der Reproduktionsmedizin, schafft diese Klarstellung Planungssicherheit in der Leistungsabrechnung. Ohne eine im EBM hinterlegte Abrechnungsziffer besteht keine Möglichkeit, Leistungen als Sachleistung zu erbringen. Das Gericht verwies zudem darauf, dass in anderen vergleichbaren Konstellationen dieselbe rechtliche Struktur gilt. Auch dort ist der Leistungsanspruch an die Aufnahme in die Abrechnungsstruktur geknüpft, etwa bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in anderen medizinischen Bereichen.
Für Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vor der Abbildung einer Methode im EBM eine Behandlung in Anspruch nehmen, bedeutet diese Entscheidung bedauerlicherweise, dass sie trotz medizinischer Notwendigkeit zunächst keinen Erstattungsanspruch haben. Dem liegt jedoch die Systematik des Sozialgesetzbuches zugrunde, das die Gleichbehandlung und Prüfbarkeit ärztlicher Leistungen sicherstellen soll. Ohne kodifizierte Abrechnungsgrundlage kann die Krankenkasse eine ordnungsgemäße Vergütung der Leistung nicht gewähren, sodass sie auch nicht verpflichtet ist, Kosten, die vor diesem Zeitpunkt entstanden sind, zu übernehmen.
Fazit und Einordnung für Unternehmen im Gesundheitswesen
Das Urteil hat weitreichende Auswirkungen für Einrichtungen des Gesundheitswesens, insbesondere für Kliniken und spezialisierte Zentren, die reproduktionsmedizinische Leistungen anbieten. Sie müssen künftig noch konsequenter prüfen, ob eine neue medizinische Methode bereits in den EBM aufgenommen wurde, bevor sie ihren Patientinnen die Erstattungsfähigkeit zusichern. Gleiches gilt für Versicherte: Auch wenn eine positive Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses vorliegt, ersetzt diese noch keine verbindliche Abrechnungsgrundlage. Das Zusammenspiel zwischen rechtlicher Anerkennung und faktischer Umsetzung im Abrechnungssystem bleibt ein zentraler Bestandteil des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung.
Für mittelständische Gesundheitsdienstleister wie Praxen oder private Kliniken kann die Auseinandersetzung mit der Struktur des EBM auch organisatorische Relevanz haben. Eine enge Zusammenarbeit mit den Abrechnungspartnern und das frühzeitige Monitoring der Beschlussfassungen des Gemeinsamen Bundesausschusses sind entscheidend, um potenzielle Kostenrisiken zu vermeiden und eine verlässliche Kalkulation zu ermöglichen. Das gilt vor allem für Leistungen, die in Bereichen erbracht werden, in denen der medizinische Fortschritt besonders schnell voranschreitet.
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