Kostenübernahme künstliche Befruchtung: Worum es rechtlich geht
Für Unternehmen, Steuerberatungen und Finanzinstitutionen wirkt das Thema auf den ersten Blick privat. In der Praxis hat es jedoch Berührungspunkte zur Personalpolitik, zu betrieblichen Unterstützungsleistungen und zur Beratung von Beschäftigten, die planbare Liquidität benötigen. Im Kern geht es um die Reichweite der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung bei Maßnahmen der künstlichen Befruchtung und um die gesetzliche Begrenzung der Finanzierung auf eine bestimmte Anzahl von Versuchen. Das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht hat hierzu in einer Pressemitteilung vom 12.02.2026 über eine Verhandlung berichtet, in der die Frage im Mittelpunkt stand, ob selbst finanzierte Behandlungsversuche, die nicht vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung erfasst sind, auf die gesetzlich vorgesehene Höchstzahl anzurechnen sind.
Der entscheidende juristische Begriff ist der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Darunter versteht man die Gesamtheit der medizinischen Leistungen, zu deren Gewährung die Krankenkassen nach den sozialrechtlichen Vorgaben verpflichtet sind. Nur wenn eine Maßnahme vom Leistungskatalog erfasst ist, kommt eine Kostenübernahme oder Kostenerstattung in Betracht. Daneben ist die Höchstzahl von Versuchen relevant. Gemeint ist eine gesetzliche Begrenzung der Anzahl von finanzierten Behandlungsversuchen; nach drei erfolglosen Versuchen wird vermutet, dass die Maßnahme nicht mehr hinreichend erfolgversprechend ist. Diese Vermutung dient der Begrenzung der Leistungspflicht und ist in der Praxis häufig der Ansatzpunkt, wenn Krankenkassen weitere Behandlungen ablehnen.
Im konkreten Fall hatten die Versicherten in den Jahren 2016 und 2017 durch ihre Krankenkasse finanzierte ICSI-Behandlungen durchführen lassen. ICSI ist die Intrazytoplasmatische Spermieninjektion, also ein Verfahren der künstlichen Befruchtung, bei dem ein Spermium direkt in eine Eizelle eingebracht wird. Im Rahmen dieser Behandlungen wurden im Vorkernstadium befindliche Eizellen kryokonserviert, also durch Einfrieren konserviert. Spätere Einsetzversuche dieser kryokonservierten Eizellen, sogenannte Kryotransfers, finanzierte das Ehepaar aus eigenen Mitteln, weil diese Maßnahmen nach Darstellung des Gerichts nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehörten. Als die Versicherten im Jahr 2020 eine weitere ICSI-Behandlung beantragten, lehnte die Krankenkasse ab und verwies darauf, die Höchstzahl von drei Versuchen sei bereits erreicht; es komme nicht darauf an, wer die Maßnahmen finanziert habe.
LSG Schleswig-Holstein: Selbst finanzierte Kryotransfers sind nicht anzurechnen
Der Senat des Landessozialgerichts hat in der mündlichen Verhandlung den entscheidenden dogmatischen Punkt herausgearbeitet: Die gesetzliche Höchstzahl erfolglos unternommener Versuche ist auf die konkrete Methode bezogen, hier auf die ICSI. Diese Methodenzuordnung ist in der Praxis wichtig, weil die Leistungsbegrenzung nicht beliebig auf jeden denkbaren Schritt rund um eine Kinderwunschbehandlung ausgeweitet werden darf. Das Gericht hat zudem darauf hingewiesen, dass andere Behandlungsmaßnahmen, insbesondere solche, die schon dem Grunde nach nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung erfasst sind, nicht auf die Höchstzahl anzurechnen seien.
Damit wird die Ablehnungsbegründung, wonach jede Art von „Versuch“ die Zählgrenze erhöht, inhaltlich zurückgewiesen. Wenn ein Kryotransfer als Maßnahme nicht zum erstattungsfähigen Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung zählt und deshalb privat finanziert werden muss, folgt daraus nach der gerichtlichen Sichtweise, dass diese privat finanzierte Maßnahme nicht gleichzeitig als „Fehlversuch“ die gesetzliche Obergrenze für die von der Krankenkasse zu tragenden ICSI-Behandlungen ausschöpfen kann. Das ist konsequent, weil die Höchstzahl als Begrenzung der finanzierten Versuche angelegt ist und nicht als generelle Sperre, die auch nicht erstattungsfähige Eigenleistungen in die Zählung einbezieht.
Prozessual endete die Auseinandersetzung damit, dass die Krankenkasse den geltend gemachten Anspruch anerkannt hat. Anerkenntnis bedeutet im sozialgerichtlichen Verfahren, dass der Leistungsträger den Anspruch in der streitigen Frage akzeptiert und der Rechtsstreit insoweit erledigt wird. Die Kläger erhielten danach eine hälftige Erstattung ihrer Kosten. Bemerkenswert ist für die Praxis weniger das Ergebnis im Einzelfall, sondern die Argumentationslinie: Entscheidend ist die Abgrenzung zwischen der Methode, für die eine gesetzliche Höchstzahl gilt, und anderen Schritten der Behandlung, die nicht in der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung stehen.
Praxisfolgen für Unternehmen, Steuerberatung und Finanzierer
Für Arbeitgeber ergibt sich aus der Entscheidung vor allem Orientierung in Gesprächen mit Beschäftigten, die eine Kinderwunschbehandlung planen. Viele Betroffene sehen sich mit einer Kombination aus Kassenleistungen und Eigenleistungen konfrontiert und müssen einschätzen, ob weitere Schritte überhaupt noch Aussicht auf eine (teilweise) Kostenerstattung haben. Wenn privat finanzierte Kryotransfers nicht auf die Höchstzahl der finanzierten ICSI-Versuche angerechnet werden, kann dies die Erwartung verändern, ob ein weiterer Antrag auf Kostenübernahme sinnvoll ist. Unternehmen profitieren davon, weil planbarer wird, wann Mitarbeitende mit größeren finanziellen Belastungen rechnen müssen und ob es im Einzelfall zu kurzfristigen Liquiditätsengpässen kommen kann, die sich wiederum auf Arbeitszeitmodelle, Gehaltsvorschüsse oder die Inanspruchnahme betrieblicher Sozialleistungen auswirken.
Für Steuerberatende ist der Fall ein gutes Beispiel dafür, dass sozialversicherungsrechtliche Leistungsfragen in die betriebliche Beratung hineinwirken können, ohne dass es um klassische Lohnsteuer- oder Beitragsfragen geht. In der Mandatsarbeit tauchen häufig Fragen zur Gestaltung von Unterstützungen auf, etwa in Form von Darlehen an Mitarbeitende, Vorschüssen oder betrieblichen Hilfen. Je klarer die sozialrechtliche Einordnung der erstattungsfähigen und nicht erstattungsfähigen Bestandteile einer Behandlung ist, desto besser lassen sich interne Richtlinien, Dokumentation und Abrechnung strukturieren. Auch Finanzinstitutionen, die Konsumentenkredite oder kurzfristige Finanzierungslösungen anbieten, können von einer präziseren Einordnung profitieren, weil sie die Risikolage und die Dauer der finanziellen Belastung besser bewerten können.
Besonders relevant kann das Thema für Branchen mit hoher Personalbindung und zugleich knappem Fachkräfteangebot sein, etwa Pflegeeinrichtungen, Krankenhäuser oder spezialisierte Handwerksbetriebe. Dort wirken private Belastungen von Schlüsselpersonen oft stärker auf Dienstpläne, Verfügbarkeit und die Stabilität der Teams. Eine rechtssichere Einordnung, ob nach bestimmten Eigenleistungen noch „ein Versuch frei“ ist, kann zwar keine medizinische oder persönliche Entscheidung ersetzen, aber sie nimmt Unsicherheit aus dem Kosten- und Erstattungsrahmen. Wichtig bleibt dabei, dass die Entscheidung keine allgemeine Zusage für die Finanzierung von Kryotransfers darstellt, sondern gerade die Nichtzugehörigkeit dieser Maßnahmen zum Leistungskatalog als Grund dafür heranzieht, sie nicht auf die Höchstzahl anzurechnen.
Umsetzung und Fazit: Anträge, Nachweise und digitale Prozesse
In der Umsetzungspraxis kommt es darauf an, die beantragte Methode und die einzelnen Behandlungsschritte sauber zu trennen und gegenüber der Krankenkasse eindeutig zu benennen. Die Leistungsträger argumentieren bei Ablehnungen häufig mit der Erreichung einer Höchstzahl und stellen dabei nicht immer klar genug auf die Methode ab. Wer einen weiteren Antrag vorbereitet, sollte deshalb in der Unterlagenstruktur nachvollziehbar dokumentieren, welche ICSI-Behandlungen bereits als Kassenleistung finanziert wurden und welche Schritte privat getragen wurden, weil sie nicht vom Leistungskatalog erfasst sind. Gerade bei mehrjährigen Behandlungsverläufen entstehen sonst Medienbrüche und Unklarheiten, die die Bearbeitung verzögern und unnötige Rechtsstreitigkeiten begünstigen.
Für Unternehmen ist die zentrale Lehre, dass gute Prozesse und klare Dokumentation nicht nur im Rechnungswesen, sondern auch in personalnahen Unterstützungsfällen Zeit und Kosten sparen. Wenn etwa ein Arbeitgeber ein zinsloses Darlehen oder einen Vorschuss gewährt, sollten interne Freigaben, Nachweise und Rückzahlungsmodalitäten so organisiert sein, dass sie im Zweifel revisionsfest sind und gleichzeitig die betroffene Person entlasten. Die Entscheidung zeigt zudem, dass eine präzise Einordnung von Leistungsansprüchen häufig an der Schnittstelle zwischen rechtlicher Systematik und sauberer Dokumentation entschieden wird.
Wir unterstützen kleine und mittelständische Unternehmen dabei, ihre buchhalterischen und administrativen Abläufe konsequent zu digitalisieren und durch klare Prozessstandards zu verschlanken, damit solche Sonderfälle effizient abgebildet werden können. Der Fokus liegt dabei auf Prozessoptimierung in der Buchhaltung und digitalen Workflows, die erfahrungsgemäß erhebliche Kostenersparnisse im Mittelstand ermöglichen.
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